ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ

Αναπληρωτής Διευθυντής 251 Γενικό Νοσοκομείο Αεροπορίας / Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών / Μετεκπαιδευθείς εις Royal Brompton Hospital / Imperial College University, St Thomas Hospital, London, UK / Μέλος της Ευρωπαϊκής Ακαδημίας Αλλεργιολογίας και Kλινικής Ανοσολογίας / Επιστημονικός συνεργάτης του Δ.Θ.Κ.Α.Υγεία

Ιατρείο: Αγίου Τρύφωνος 3 & Γούναρη 41, Άνω Γλυφάδα 

ΑΝΟΣΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΙ ΤΡΟΠΟΙ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΤΗΣ

Η ανοσοθεραπεία ή εμβολιασμός έναντι αλλεργιογόνων ή απευαισθητοποίηση αποτελεί την κλινική εκείνη πράξη με την οποία είναι δυνατόν ο ασθενής να θεραπευθεί οριστικά από το χρόνιο νόσημα της αλλεργικής ρινίτιδας, του αλλεργικού άσθματος και της αλλεργίας σε δηλητήριο υμενοπτέρων. Αποτελεί με τα σημερινά ιατρικά δεδομένα ένα πολύτιμο αγαθό αφού είναι εξαιρετικά σπάνιο να είναι δυνατή η οριστική ίαση και όχι ο έλεγχος, η ρύθμιση ενός χρόνιου νοσήματος.

Η ανοσοθεραπεία στα αεροαλλεργιογόνα εκριζώνει τα αναπνευστικά αλλεργικά συμπτώματα, ελαττώνει την πιθανότητα εμφάνισης νέων ευαισθητοποιήσεων, αναχαιτίζει την πορεία προς άσθμα, διατηρώντας το θεραπευτικό αποτέλεσμά της και μετά τη λήξη της.

Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα της ανοσοθεραπείας μελετάται σε κλινικές μελέτες.  Η πρώτη ελεγχόμενη μελέτη δημοσιεύτηκε το 1954 και ως κλινικές παράμετροι έκβασης χρησιμοποιήθηκαν η μείωση των συμπτωμάτων και  η συνολική εκτίμηση των ασθενών για τη θεραπεία τους .  Από τότε  ελεγχόμενες και τυχαιοποιημένες  μελέτες  και μετα-αναλύσεις  έχουν επιβεβαιώσει την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της ανοσοθεραπείας με δείκτες αποτελεσματικότητας  βασισμένες στην κλινική έκβαση .

Η βαθμολόγηση των συμπτωμάτων  και της  χρήσης ανακουφιστικών φαρμάκων προτείνονται ως κύριες παράμετροι καταγραφής της έκβασης των μελετών ανοσοθεραπείας  ενώ ως δευτερεύοντες παράμετροι καταγραφής χρησιμοποιούνται η βαθμολόγηση των ερωτηματολογίων σχετικά με την ποιότητα ζωής και ο αριθμός ημερών χωρίς συμπτώματα. Τόσο η υποδόρια όσο και η υπογλώσσια ανοσοθεραπεία έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικές  στις μελέτες για την αντιμετώπιση της αλλεργικής ρινίτιδας.  Νέοι τρόποι χορήγησης της ανοσοθεραπείας έχουν μελετηθεί προσφάτως όπως η επιδερμική  και η ενδολεμφαγγειακή .  Μέχρι τώρα με βάση την κλινική έκβαση  η επιδερμική ανοσοθεραπεία φαίνεται να παρέχει μικρό όφελος  ενώ αντικρουόμενα αποτελέσματα έχουν δημοσιευθεί για την περισσότερα υποσχόμενη ενδολεμφαγγειακή θεραπεία.

Οι ασθενείς που μετέχουν στις μελέτες καταγράφουν τα κλινικά συμπτώματα ή απαντούν σε ερωτηματολόγια. Προκειμένου να έχουμε αξιόπιστα αποτελέσματα χρησιμοποιούνται επικυρωμένα ερωτηματολόγια ή , μια και πλέον έχει αναπτυχθεί και χρησιμοποιείται καθημερινά η  ηλεκτρονική τεχνολογία (mHealth technology), ηλεκτρονικά ημερολόγια που κάνουν τη διαδικασία καταγραφής ευκολότερη και πιο ελκυστική.

Το γεγονός ότι τα καταγραφόμενα από τους ασθενείς συμπτώματα είναι μερικώς υποκειμενικά και επηρεάζονται από την προσωπική αντίληψη του ατόμου για την ένταση των συμπτωμάτων και την προσωπική ικανοποίηση για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας , τα κάνει να αποτελούν ένα εν δυνάμει σημείο λάθους για τις κλινικές μελέτες.

Διαφορετικοί ασθενείς μπορεί να εκτιμούν διαφορετικά  τα συμπτώματα ή την ανάγκη τη χρήσης ανακουφιστικών φαρμάκων και για αυτό η προσωπικότητα των ασθενών εκφράζεται μέσα από αυτά. Συνδυάζοντας αυτές τις παραμέτρους με αντικειμενικά κριτήρια ,όπως την ένταση της γυρεοφορίας,  οι ερευνητές προσπαθούν να ενισχύσουν τα αποτελέσματα των μελετών αυτών.

Η χρήση κατάλληλων βιοδεικτών , ως ποσοτικών παραμέτρων θα ήταν  το ιδανικό αντικειμενικό μέτρο  μέτρησης της έκβασης της ανοσοθεραπείας.  Η χρήση τέτοιων βιοδεικτών  θα βοηθούσε επίσης στην ανακάλυψη των καλών απαντητών στην ανοσοθεραπεία, στον υπολογισμό της σωστής διάρκειας της θεραπείας, στην πρόβλεψη της κλινικής της έκβασης,  στη σωστή καταγραφή των θεραπευτικών αποτελεσμάτων  και ακόμη στην καταγραφή πιθανής ανάγκης για επιπλέον ενισχυτική ανοσοθεραπεία. Πολλές μελέτες  καταγράφουν τους ανοσολογικούς μηχανισμούς της ανοσοθεραπείας  και χρησιμοποιούν κάποιους  εργαστηριακούς βιοδείκτες.

Στην καθημερινή κλινική πράξη οι αλλεργιολόγοι χρειάζονται τρόπους μέτρησης της αποτελεσματικότητας της ανοσοθεραπείας  που μπορούν να βοηθήσουν τόσο τον αλλεργιολόγο στη λήψη αποφάσεων σχετικά με τη θεραπεία (π.χ αλλαγή σκευάσματος, επέκταση της θεραπείας) όσο και τον ασθενή στη συμμόρφωση του στη θεραπεία. Στην καθημερινή κλινική πράξη, προς το παρόν, δεν χρησιμοποιούμε εργαστηριακούς (in vitro) δείκτες αλλά κυρίως κλινικούς δείκτες 

Ένα όψιμο αποτέλεσμα της ανοσοθεραπείας είναι η μείωση της αντιδραστικότητας του δέρματος στα αλλεργικά τεστ που αντικατοπτρίζει την μείωση  των κυττάρων της αλλεργικής φλεγμονής (σιτευτικών, ηωσινοφίλων). Η μείωση της αντιδραστικότητας του δέρματος  μελετάται είτε με το μέγεθος του πομφού στις  συνήθεις δερματικές δοκιμασίες είτε με τη χρήση σταδιακά αυξανόμενων συγκεντρώσεων αλλεργιογόνου και καταγραφή της αύξησης του ορίου εύρεσης θετικής απάντησης στις δερματικές δοκιμασίες. Αν και η μείωση του πομφού  είναι κριτήριο που συχνά χρησιμοποιείται στις μελέτες της ανοσοθεραπείας η συσχέτισή του με τα κλινικά συμπτώματα σπάνια αναφέρεται.

Καθώς η εκτέλεση δερματικών δοκιμασιών είναι ένα απαραίτητο βήμα κατά την αλλεργιολογική διαγνωστική προσέγγιση και μέρος της καθημερινής αλλεργιολογικής πράξης η χρήση τους για την παρακολούθηση των ασθενών θα ήταν πολύ πρακτική. Όμως η έρευνα και η κλινική εμπειρία μας δείχνει ότι η ένταση του πομφού δεν αποτελεί καλό δείκτη ούτε προβλέπει την ένταση των κλινικών συμπτωμάτων. Οι δερματικές δοκιμασίες αποτελούν δείκτη της αλλεργικής ευαισθητοποίησης και όχι πάντοτε κλινικά εκφρασμένη αλλεργία.  Με την ολοκλήρωση της ανοσοθεραπείας με τις δερματικές δοκιμασίες υπάρχει πιθανότητα να  παρατηρήσουμε αύξηση του πομφού στο αλλεργιογόνο που είχε χρησιμοποιηθεί , συνεπώς τα αλλεργικά τεστ δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως κλινικοί στόχοι.

Οι αλλεργικές προκλήσεις είναι σίγουρα ένα απαραίτητο διαγνωστικό εργαλείο σε διάφορα πεδία της Αλλεργιολογίας βοηθώντας στη διάγνωση περιπτώσεων που ευαισθητοποίηση και κλινικό ιστορικό δεν συμβαδίζουν.  Ρινικές προκλήσεις χρησιμοποιούνται καθημερινά στην διάγνωση της αλλεργικής ρινίτιδας. Μπορούν να θέσουν τη διάγνωση σε περιπτώσεις που υπάρχει διαφωνία μεταξύ των αλλεργικών τεστ στο δέρμα και στο αίμα ,  στην εντοπισμένη αλλεργική ρινίτιδα που παρουσιάζεται με αρνητικά τεστ,  στην απομόνωση των υπευθύνων και κλινικά σημαντικών αλλεργιογόνων  σε πολυευαισθητοποιημένους ασθενείς. Οι ρινικές προκλήσεις αναπαράγουν την απάντηση του ανώτερου αναπνευστικού στο εισπνεόμενο αλλεργιογόνο σε ελεγχόμενες και αναπαραγώγιμες συνθήκες. Μια θετική ρινική πρόκληση στην οποία χορηγείται σταδιακά αυξανόμενη συγκέντρωση αλλεργιογόνου καθορίζει επίσης  τη συγκέντρωση έναρξης των αλλεργικών συμπτωμάτων.  Κατά την ρινική πρόκληση η μέτρηση της μέγιστης ρινικής εισπνευστικής ροής μπορεί να εντοπίσει  την ρινική συμφόρηση ενώ για την εκτίμηση των κλινικών συμπτωμάτων χρησιμοποιούνται συνήθως κλίμακες VAS (Visual Analog Scale).

Οι ρινικές προκλήσεις είναι ένα χρήσιμο διαγνωστικό εργαλείο  πριν την απόφαση για έναρξη ανοσοθεραπείας σε πολυευαισθητοποιημένους ασθενείς καθώς μπορεί να εντοπίσει το όριο έναρξης αλλεργικών συμπτωμάτων για κάθε αλλεργιογόνο. Η ρινική πρόκληση είναι εργαλείο που έχει χρησιμοποιηθεί  σε πολλές κλινικές μελέτες διαφόρων μορφών ανοσοθεραπείας. Χάρη στην υψηλή της ειδικότητα και ευαισθησία η ρινική πρόκληση  αποτελεί ένα αξιόπιστο διαγνωστικό εργαλείο,  αν και είναι αρκετά χρονοβόρο, χρειάζεται εκπαιδευμένο προσωπικό και ετοιμότητα για την αντιμετώπιση πιθανών αλλεργικών αντιδράσεων όπως μιας κρίσης άσθματος. Οι οφθαλμικές  προκλήσεις είναι ένα εναλλακτικό εργαλείο επίσης αξιόπιστο.  Έχει παρατηρηθεί υψηλή συσχέτιση μεταξύ  ρινικών και οφθαλμικών προκλήσεων.

Ανάλογη με τη ρινική πρόκληση αλλά περισσότερο εκλεπτυσμένη και ελαφρώς περισσότερο ακριβής  είναι η  περιβαλλοντολογική πρόκληση με χρήση καμπίνας (Enviromental Challenge Chamber-ECC).  Η ECC αναπαράγει τα δεδομένα της εποχής γυρεοφορίας και χρησιμοποιείται τόσο σε κλινικές μελέτες για την ανοσοθεραπεία όσο και για την εκτίμηση της αποτελεσματικότητας των αντιαλλεργικών φαρμάκων.  Ρινική πρόκληση και ECC προκαλούν συμπτώματα που διαφέρουν σε ένταση και διάρκεια αλλά οι ανοσολογικές απαντήσεις που προκαλούν είναι ίδιες.  Η ρινική πρόκληση λόγω του ότι δεν απαιτεί τη χρήση καμπίνας ενδεχομένως υπερβαίνει των πλεονεκτημάτων της ECC  καθώς είναι πιο εύκολη η εφαρμογή της στην καθημερινή κλινική πράξη.

Κατά την διαδικασία ανάπτυξης και έγκρισης  των εμβολίων ανοσοθεραπείας οι μελέτες  στοχεύουν στην μελέτη της αποτελεσματικότητας και ασφάλειάς τους. Η μείωση των συμπτωμάτων και η αλληλένδετη μείωση χρήσης των αντιαλλεργικών φαρμάκων είναι οι κύριοι παράμετροι καταγραφής της έκβασης που χρησιμοποιούνται. Πάντως  ο ακριβής ορισμός της κλινικής απάντησης στην ανοσοθεραπεία είναι ακόμα  υπό συζήτηση.

Ερωτηματολόγια ποιότητας  ζωής και η θετική επίδραση στην εργασία ή τη μελέτη (όταν μιλάμε για μαθητές-φοιτητές) χρησιμοποιούνται επίσης ως δευτερεύοντες κλινικοί στόχοι στις μελέτες.

Σχετικά με την ορθή καταγραφή αυτών των παραμέτρων  και της σχέσης τους με την ανοσοθεραπεία είναι απαραίτητο να οριστούν τιμές αναφοράς. Πρέπει επίσης να καταγραφούν πριν, κατά τη διάρκεια και στο τέλος της θεραπείας. Οι τιμές αυτές θα πρέπει να είναι αναπαραγώγιμες και εύκολες στην καταγραφή και χρήση τους στον πληθυσμό που μελετάται. Η σύγκριση των τιμών τους κατά την διάρκεια της ανοσοθεραπείας  μπορεί να ανιχνεύσει αλλαγές στα κλινικά συμπτώματα και έτσι να προκύψουν κλινικά δεδομένα έκβασης. Απαιτείται η μεθοδολογία που χρησιμοποιείται να είναι αξιόπιστη.  Τα σκορ συμπτωμάτων είναι τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα στις  μελέτες ανοσοθεραπείας και υπολογίζονται με διάφορες μεθόδους.  Στις  κατευθυντήριες οδηγίες του ΕΜΑ  και του FDA για την ανάπτυξη προϊόντων ειδικής ανοσοθεραπείας προτείνεται μια μέθοδος εκτίμησης από τον ασθενή των συμπτωμάτων του. Σύμφωνα με αυτή τη μέθοδο τέσσερα σημεία και συμπτώματα για τη ρινίτιδα  (καταρροή, ρινικός κνησμός, πταρμοί, ρινική συμφόρηση) και για την επιπεφυκίτιδα (κνησμός/αίσθηση  ξένου σώματος/ερυθρότητα και δακρύρροια) βαθμολογούνται με μια κλίμακα τεσσάρων βαθμών . Η κλίμακα από 0-3 για κάθε ένα από τα 6 σημεία/συμπτώματα  οδηγεί σε άθροισμα από 0-18. Αυτό το άθροισμα  μπορεί να καταγράφεται σε καθημερινή βάση.

Για να έχουμε την καταγραφή του σκορ οι ασθενείς πρέπει να εκπαιδευτούν στο πώς να αξιολογούν και να καταγράφουν τα συμπτώματά τους. Το σκορ πρέπει να καταγράφεται  την ίδια ώρα κάθε μέρα, για παράδειγμα κατά τη λήψη της υπογλώσσιας ανοσοθεραπείας ή  τη λήψη πρωινού αν κάνουν ενέσιμη ανοσοθεραπεία. Για να είναι δυνατή η σύγκριση πριν και μετά την ανοσοθεραπεία η καταγραφή του σκoρ  πρέπει να αρχίσει πριν την έναρξη της ανοσοθεραπείας για να καταγραφούν οι βασικές τιμές του ασθενή. Η καταγραφή σε καθημερινή βάση παρότι πιο λεπτομερής είναι δύσκολη στην πράξη και γι αυτό υπάρχουν παραλλαγές

Η χρήση του μέσου όρου του σκορ συμπτωμάτων ρινοεπιπεφυκίτιδας  όχι σε καθημερινή αλλά σε μηνιαία βάση ή κατά την διάρκεια πχ της γυρεοφορίας  μοιάζει περισσότερο πρακτική και εύχρηστη. Για άτομα αλλεργικά σε γύρεις  είναι απαραίτητη η καταγραφή βάσης καθώς και  αυτή των συμπτωμάτων εντός και εκτός εποχής γυρεοφορίας. Με αυτό τον τρόπο μπορεί να καταγραφεί η βαρύτητα των συμπτωμάτων και να έχουμε πληροφόρηση σχετικά με την αποτελεσματικότητα της ανοσοθεραπείας συγκρίνοντας τα σκορ πριν την έναρξη και μετά την ολοκλήρωση της ανοσοθεραπείας.  Υπάρχουν δυσκολίες σχετικά με την συσχέτιση της καταγραφής RCSS με τα επίπεδα γυρεοφορίας και η σύγκριση των σκορ οδηγεί σε ασφαλή συμπεράσματα μόνο όταν  αναφερόμαστε στις ίδιες  εποχές  και γεωγραφικές περιοχές με παρόμοια επίπεδα γυρεοφορίας. Για την ανοσοθεραπεία στα ακάρεα ή σε ζώα η σύγκριση των σκορ πρέπει να γίνεται σε διαφορετικές  χρονικές στιγμές  κατά τη διάρκεια της ανοσοθεραπείας και σε παρόμοιες συνθήκες έκθεσης στο αλλεργιογόνο.

Καθώς ανώτεροι και κατώτεροι αεραγωγοί  είναι στενά συνδεδεμένοι  πολλοί ασθενείς με αλλεργική ρινίτιδα παρουσιάζουν και άσθμα. Ένας από τους σκοπούς της ανοσοθεραπείας είναι και  το να μειώσει τα συμπτώματα του άσθματος ή/και να ελέγξει  την αλλεργική φλεγμονή σε ολόκληρο το αναπνευστικό σύστημα.  Είναι σαφές ότι για ασθενή που πάσχει από άσθμα και ρινίτιδα πρέπει να συμπεριληφθούν στο σκορ και τα συμπτώματα του άσθματος. Επεκτείνοντας την προαναφερόμενη μέθοδο με το σκορ από 0-3 για τα καθημερινά συμπτώματα , στις μελέτες ανοσοθεραπείας  έχουμε διάφορους συνδυασμούς των βαθμολογημένων συμπτωμάτων. Κάποιοι π.χ έχουν βαθμολογήσει 3 ή 4 ρινικά συμπτώματα (καταρροή, φτερνίσματα, συμφόρηση),  3  συμπτώματα επιπεφυκίτιδας (κνησμός, ερυθρότητα, δακρύρροια) και 3 άσθματος (βήχας, συριγμός, δύσπνοια).

Στοχεύοντας στην καλύτερη αντιμετώπιση του ασθενή τα αντιαλλεργικά φάρμακα δεν διακόπτονται όταν αρχίσει η ανοσοθεραπεία αλλά η θεραπεία προσαρμόζεται στα συμπτώματα του ασθενή. Οι ασθενείς σε ενέσιμη θεραπεία έχουν το πλεονέκτημα της τακτικής επίσκεψης και η θεραπεία τους μπορεί  να παρακολουθείται στενά ώστε να γίνεται η ελάχιστη χρήση φαρμάκων που ελέγχει τα συμπτώματά τους.  Στις κλινικές μελέτες η κατ’ επίκληση χρήση φαρμάκων επιτρέπεται  για ενοχλητικά συμπώματα.

Υπάρχει αλληλεπίδραση των σκορ των συμπτωμάτων  και των σκορ χρήσης φαρμάκων καθώς η αντιαλλεργική θεραπεία βελτιώνει τα συμπτώματα και από την άλλη η ανοσοθεραπεία επίσης βελτιώνει τα συμπτώματα και άρα μειώνει τη χρήση φαρμάκων. Ένα καλά ισορροπημένο και μελετημένο σύστημα βαθμολόγησης απαιτείται για να καταγραφεί σωστά ο συνδυασμός συμπτωμάτων και χρήσης φαρμάκων. Η Ευρωπαική Ακαδημία Αλλεργιολογίας και Κλινικής Ανοσολογίας  έχει προτείνει τη χρήση του καθημερινού σκορ συμπτωμάτων (Daily symptom score-dSS)  με το σκορ της καθημερινής χρήσης φαρμάκων (dMS).  

Οι ανάγκες παρακολούθησης την κλινικής έκβασης είναι διαφορετικές στις μελέτες από ότι στην κλινική πράξη. Ένα πρακτικό γρήγορο και εύκολο στη χρήση εργαλείο βαθμολόγησης είναι πιο πιθανό να χρησιμοποιηθεί από τον ασθενή και να ερμηνευτεί από τον ιατρό. Οι οπτικές αναλογικές κλίμακες (VAS) είναι ένα εύχρηστο εργαλείο που μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την  ρινοεπιπεφυκίτιδα. Σε μια κλίμακα 10 εκατοστών οι ασθενείς σημειώνουν τον αριθμό που αντιπροσωπεύει καλύτερα την ένταση των συμπτωμάτων τους ξεκινώντας από 0 (χωρίς συμπτώματα) έως 10 (μέγιστης έντασης συμπτώματα).

Η κλίμακα VAS μπορεί να χρησιμοποιηθεί και αναδρομικά για την καταγραφή των συμπτωμάτων του ασθενή πχ την προηγούμενη ημέρα ή τον προηγούμενο μήνα. Η χρήση ηλεκτρονικών εργαλείων και εφαρμογών όπως της MASK-Air μπορεί να κάνει την καταγραφή VAS ευκολότερη και τη συνέπεια καταγραφής μεγαλύτερη. Η VAS έχει πλήρως αξιολογηθεί στους ενήλικες, αλλά ακόμα όχι στα παιδιά αν και μπορεί να χρησιμοποιηθεί και σε αυτά.

Ερωτηματολόγια ποιότητας ζωής έχουν επίσης αναπτυχθεί και χρησιμοποιηθεί σε κλινικές μελέτες. Το ερωτηματολόγιo για την ποιότητα ζωής στην ρινοεπιπεφυκίτιδα (RQLQ) είναι ένα από αυτά και καταγράφει τα προβλήματα των ασθενών σε κοινωνικό συναισθηματικό και φυσικής κατάστασης επίπεδο. Το RQLQ αποτελείται από 28 ερωτήσεις σε 7 κατηγορίες (περιορισμός δραστηριοτήτων, προβλήματα ύπνου, ρινικά συμπτώματα, οφθαλμικά συμπτώματα, άλλα συμπτώματα, πρακτικά προβλήματα και συναισθηματική κατάσταση). Οι ασθενείς καλούνται να το συμπληρώσουν λαμβάνοντας υπόψιν  συμπτώματα της προηγούμενης εβδομάδα σε μια κλίμακα 7 βαθμίδων. Το RQLQ έχει αξιολογηθεί και υπάρχει παραλλαγή για  παιδιά και εφήβους.

Footer logos 1
Footer logos 2
Footer logos 3