Δρ. Κωνσταντίνος Φ. Πεταλάς

Η Ατοπική Δερματίτιδα (ΑΔ) είναι μια χρόνια υποτροπιάζουσα φλεγμονώδης πάθηση του δέρματος η οποία χαρακτηρίζεται από βασανιστικό κνησμό, ξηροδερμία και εντόπιση η οποία ποικίλλει αναλόγως της ηλικίας. Η ΑΔ είναι βρεφική (3 μηνών-2 ετών) και οι βλάβες είναι περισσότερο πρόσωπο, κοιλιακή χώρα, εκτατικές επιφάνειες άκρων, παιδική (2-12 ετών) όπου μεταφέρεται στις καμπτικές επιφάνειες κυρίως αγκώνων και γονάτων, εφηβική-ενήλικη (12 -60 ετών) όπου παραμένει η εντόπιση αλλά εμφανίζεται και στον τράχηλο και τρίτης ηλικίας (>60 ετών) όπου εμφανίζεται επιπλέον στον αυχένα και στις παλάμες. Φυσικά τα ποσοστά αλληλεπικάλυψης ως προς τις επιφάνειες είναι μεγάλα και οι εντοπίσεις σχετικές.

 Σχετίζεται με ατομικό ή κληρονομικό ιστορικό άλλων ατοπικών-αλλεργικών νοσημάτων όπως η αλλεργική ρινίτιδα, επιπεφυκίτιδα, άσθμα. Αυτά τα νοσήματα μπορούν να εμφανιστούν επίσης διαδοχικά  με την πάροδο των χρόνων σε έναν ασθενή, φαινόμενο γνωστό και ως αλλεργική - ατοπική παρέλαση.

Εκτός όμως από αυτά τα νοσήματα υπάρχει αυξημένο ποσοστό και άλλων νοσημάτων, συννοσηροτήτων, όπως η τροφική αλλεργία, η ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα, λοιμώξεις ιογενείς ή βακτηριακές. Τα στοιχεία αυτά θέτουν την υποψία πως η ΑΔ αποτελεί ένα συστηματικό νόσημα, κάτι το οποίο θα φανεί μέσω τη έρευνας τα επόμενα χρόνια.

Η ΑΔ έχει πολλά διαφορετικά πρόσωπα, είδη (φαινότυποι) και αυτό εξαρτάται από πολλές παραμέτρους και επίσης από τη σκοπιά που θα προσεγγίσει το θέμα ο ειδικός. Υπάρχουν διαφορετικοί  φαινότυποι ανάλογα με την ηλικία, το αλλεργικό υπόστρωμα, την κυτταρική φλεγμονή, το γενετικό υπόστρωμα. Αυτό στο οποίο συμφωνούν όλοι είναι ο κεντρικός διαχωρισμός της εξωγενούς και ενδογενούς ΑΔ ανάλογα με το ποσοστό συμμετοχής του αλλεργικού παράγοντα.

Η βαρύτητα της νόσου είναι ήπια, μέτρια, σοβαρή και ο χαρακτηρισμός της καθορίζει και την αντίστοιχη αγωγή που πρέπει να ακολουθηθεί.  H βαρύτητα καθορίζεται από διάφορα σκορ-κλίμακες. Το πιο δημοφιλές ίσως είναι το SCORAD το οποίο προκύπτει λαμβάνοντας υπόψη αντικειμενικές παραμέτρους όπως την έκταση και την ένταση (πχ ερυθρότητα, ξηρότητα, οίδημα) των βλαβών αλλά και υποκειμενικές όπως το αίσθημα κνησμού αλλά και τις διαταραχές ύπνου. Ανάλογα λοιπόν αν το σκορ είναι λιγότερο από 25, μεταξύ 25-50 ή και πάνω από 50 η ΑΔ καθορίζεσαι ως ήπια, μέτρια ή σοβαρή.

Η διαταραχή του φραγμού του δέρματος και η απώλεια του νερού από την επιδερμίδα έχει σαν αποτέλεσμα την αφυδάτωση της. Σε πολλές περιπτώσεις αυτό οφείλεται στην μετάλλαξη του γονίδιου  της φιλαγγρίνης, το οποίο εδράζεται στο χρωμόσωμα 1q21, συστατικού απαραίτητου για τη διατήρηση της ακεραιότητας του φραγμού στην κεράτινη στιβάδα της επιδερμίδας. H ανεπάρκεια της φιλαγγρίνης δεν είναι υποχρεωτική αφού πλείστες άλλες μεταλλάξεις μπορεί να οδηγήσουν σε μειονεκτική λειτουργία του φραγμού και υπολειμματική δομή της επιδερμίδας. Εκτός όμως από τον γενετικό παράγοντα και ένας αρχικός χημικός ή μηχανικός ερεθισμός ή τραυματισμός του δέρματος μπορεί να ανοίξει το παράθυρο μέσα από το οποίο θα ξεκινήσει η μικρο φλεγμονή η οποία εν συνεχεία θα γίνει κανονική φλεγμονή δηλαδή ΑΔ.

Μέσα από το παράθυρο αυτό τα αλλεργιογόνα, το μικροβίωμα και κυρίως ο σταφυλόκοκκος και άλλοι παράγοντες στους οποίους μοιραία εκτίθεται το δέρμα θα ενισχύσουν, κινητοποιήσουν και εδραιώσουν τη φλεγμονή.

 Η ΑΔ χαρακτηρίζεται από εικόνα φλεγμονής όχι μόνο στις βλάβες αλλά και στο υγιές δέρμα. Οι πρωταγωνιστές αλλάζουν με την πάροδο της ηλικίας  και επίσης είναι άλλοι στις οξείες και άλλοι στις χρόνιες βλάβες, πάντα όμως είναι T-λεμφοκύτταρα. Έτσι αρχικά έχουμε πληθυσμούς Th2 και Th22 στις οξείες και χρόνιες βλάβες αντίστοιχα και εν συνεχεία Th17  και Th1.

Οι γνώσεις αυτές είναι εξαιρετικά σημαντικές γιατί θα μας οδηγήσουν στις σύγχρονες πολυαναμενόμενες θεραπείες με μονοκλωνικά αντισώματα. Στο προσεχές διάστημα περιμένουμε το dupilumab ένα ασφαλές μονοκλωνικό αντίσωμα που δεσμεύει τον υποδοχέα της IL4 και IL 13. Τα αποτελέσματα είναι εξαιρετικά για μεγάλο ποσοστό ασθενών με ΑΔ. Επίσης οι μελέτες τρέχουν και για άλλα μονοκλωνικά αντισώματα τα οποία προφανώς και θα είναι απαραίτητα αφού υπάρχουν, όπως είναι κατανοητό, διαφορετικά είδη (φαινότυποι) ΑΔ. Μια άλλη θεραπεία η οποία δυστυχώς δεν κυκλοφορεί  στη χώρα μας είναι η crisaborole, σε μορφή τοπικής κρέμας και η οποία  αποτελεί αναστολέα PDE4.

Προς το παρόν η αντιμετώπιση της ΑΔ επικεντρώνεται στη χορήγηση ενυδατικών τοπικών σκευασμάτων, τους αναστολείς καλσινευρίνης και τα τοπικά στεροειδή.

Τα ενυδατικά σκευάσματα έχουν εξελιχθεί ιδιαίτερα το τελευταίο διάστημα με την προσθήκη μορίων όπως σαπωνίνες, φλαβονοειδή, ριβοφλανίνες τα οποία βοηθούν πολύ στην μείωση των εξάρσεων της νόσου, στην ελάττωση της ανάγκης στεροειδών, στην ενίσχυση της αντιφλεγμονώδους αγωγής και επιδρούν θετικά στο μικροβίωμα της ΑΔ.

Οι αναστολείς καλσινευρίνης με δύο μορφές, tacrolimus pimecrolimus, αποτελούν θεραπεία συντήρησης, θεραπεία 2ης γραμμής και ουσιαστικά ένα κυματοθραύστη στην κατάχρηση τοπικών στεροειδών.

Τα τοπικά στεροειδή αποτελούν θεραπεία εξάρσεων αλλά στις ήπιες μορφές και θεραπεία συντήρησης πάντα με γνώμονα  την επιλογή της κατάλληλος ισχύος, την  ορθή δόση , τη σωστή εφαρμογή.

Σε σοβαρές κρίσεις θέση για μικρό χρονικό διάστημα έχουν τα συστηματικά στεροειδή ενώ σε πολύς σοβαρές περιπτώσεις και με στενή παρακολούθηση για πιθανές παρενέργειες η κυκλοσπορίνη.