ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ

Αναπληρωτής Διευθυντής 251 Γενικό Νοσοκομείο Αεροπορίας / Διδάκτωρ πανεπιστημίου Αθηνών / Μετεκπαιδευθείς εις Royal Brompton Hospital / Imperial College University, St Thomas Hospital, London, UK / Μέλος της Ευρωπαϊκής Ακαδημίας Αλλεργιολογίας και Kλινικής Ανοσολογίας / Επιστημονικός συνεργάτης του Δ.Θ.Κ.Α.Υγεία

Ιατρείο: Αγίου Τρύφωνος 3 & Γούναρη 41, Άνω Γλυφάδα 

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΛΛΕΡΓΙΑ: ΣΥΓΧΡΟΝΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΚΑΙ ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΕΙΣ

Η χρήση αντιβιοτικών έχει αυξηθεί κατά 65% τα τελευταία έτη και πιο συγκεκριμένα τη δεκαπενταετία 2000-2015. (Friedrich MJ. JAMA 2018). Η αναφερόμενη φαρμακευτική αλλεργία αφορά στο  8% του γενικού πληθυσμού (Gomes E Clin Exp Allergy 2004). Η αναφερόμενη αλλεργία στις β-λακτάμες αφορά στο 15% των νοσηλευόμενων ασθενών (van Dijk SM J Allergy Clin Immunol Pract 2016). Οι β λακτάμες είναι η οικογένεια αντιβιοτικών που περιλαμβάνει τις πενικιλίνες, τις ημισυνθετικές πενικιλίνες δηλαδή αμοξυκιλίνη και αμπικιλίνη και τις κεφαλοσπορίνες.

Όλα αυτά τα επιδημιολογικά δεδομένα εξαρτώνται από την ηλικία, τις κατηγορίες φαρμάκων, τις χώρες, τις συνταγογραφικές «συνήθειες», τη διαφορετική προσέγγιση σε διάγνωση, χειρισμό. Ένας άλλος παράγοντας που πρέπει να ληφθεί σοβαρά υπόψη είναι ότι η φαρμακευτική αλλεργία μπορεί να εκφρασθεί με πολλές διαφορετικές κλινικές εικόνες.

Ίσως το μείζων πρόφλημα στην κλινική πράξη σχετικά με τη φαρμακευτική αλλεργία είναι η υπό-διάγνωση και η υπέρ-διάγνωση. Ως λογικές συνέπειες των ανωτέρω είναι η χρήση πιο επικίνδυνων, λιγότερο αποτελεσματικών και πιο ακριβών φαρμάκων ή η επαναχορήγηση του αιτιολογικού ή συγγενούς  παράγοντα με αποτέλεσμα σοβαρότερη αντίδραση.

Τα ανωτέρω έχουν επίδραση στην κλινική πράξη, κοινωνικοοικονομικές συνέπειες, ανάπτυξη νέων φαρμάκων, και επιπτώσεις στη δημόσια υγεία.

Από την άλλη πλευρά υπάρχει πρόοδος ως προς την κατανόηση των μηχανισμών που οδηγούν στην φαρμακευτική αλλεργία και κατά συνέπεια την αντιμετώπιση της τις τελευταίες δύο δεκαετίες.

Η διάγνωση της φαρμακευτικής αλλεργίας στηρίζεται στο κλινικό ιστορικό, τις δερματικές δοκιμασίες, τα τυποποιημένα in vitro tests και τις  προκλήσεις σε φάρμακα. Τυποποίηση κλινικών δοκιμασιών δεν έχει επιτευχθεί για όλα τα φάρμακα αν και τα cut off όρια για τις δερματικές δοκιμασίες των περισσοτέρων έχουν καθορισθεί.

Η διάγνωση των σοβαρών δερματικών αντιδράσεων συμπεριλαμβανομένων αυτών που έχουν σπλαγχνική συμμετοχή παραμένει δύσκολη λόγω απουσίας διαγνωστικών εργαλείων.

Η ανάπτυξη in vitro – εργαστηριακών δοκιμασιών και γενετικού ελέγχου είναι κομβική για αυτές τις περιπτώσεις που η πρόκληση κρίνεται απαγορευτική.

Ιδιαίτερη μνεία αξίζει να γίνει για τις β-λακτάμες αφού είναι η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη κατηγορία αντιβιοτικών.

Διαφορετικοί τύποι αντιδράσεων υπερευαισθησίας (ΑΥ) μπορεί να προκληθούν από τις β-λακτάμες: IgE διαμεσολαβούμενες αντιδράσεις (κνίδωση έως αναφυλαξία), T διαμεσολαβούμενες αντιδράσεις (αθώα εξανθήματα εως SCAR’s).

Μικρό ποσοστό των ΑΥ είναι κλινικά σημαντικές. 0,7% έως 10% του γενικού πληθυσμού (Doña I J Investig Allergol Clin Immunol 2014).

Οι πενικιλίνες είναι το πιο συχνό αίτιο σε ενήλικες (Fernandez TD Expert Rev Clin Pharmacol 2017) και παιδιά (Rubio M Clin Exp Allergy 2012, Gomes ER. Allergy 2016) με επεισόδια αναφυλαξίας να συμβαίνουν στο 0,015% εως 0,04% των χορηγήσεων (Weiss ME Clin Allergy 1988).

Στην Ευρώπη το 50% ΑΥ συμβαίνει λόγω λήψης αμοξυκιλλίνης - κλαβουλανικού οξέος (Torres MJ Clin Exp Allergy 2016).

Οι β-λακτάμες είναι η πιο συχνή αιτία θανάτου από φαρμακευτική αναφυλαξία στις ΗΠΑ (Jerschow E J Allergy Clin Immunol 2014).

Αποτελούν πρώτης εκλογής θεραπεία (Infectious Disease Society of America) : βακτηριακή μηνιγγίτιδα, πνευμονία HCAP, λοιμώξεις διαβητικού ποδιού, δερματικές και μαλακών ιστών λοιμώξεις (Jeffres MN J Allergy Clin Immunol 2016)

Στην Ευρώπη είναι τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα αντιβιοτικά, 3 φορές πάνω από το δεύτερο (μακρολίδια) (European Centre for Disease Prevention and Control 2014)

 Ως προς τις κεφαλοσπορίνες οι πιο συχνές αντιδράσεις είναι σε κεφουροξίμη και κεφτριαξόνη (Romano A J Allergy Clin Immunol Pract 2018), ενώ υπάρχει αυξητική τάση της κεφαζολίνης, λόγω της συχνής περιεγχειρητικής χρήσης (Iammatteo M Ann Allergy Asthma Immunol 2017).

Η «αλλεργία» είναι ψευδής σε πολύ υψηλά ποσοστά: μόλις 1-30% των αναφερόμενων περιπτώσεων επιβεβαιώνονται (Demoly P Allergy 2014,, Bourke J JACI Pract 2015, Macy E JACI Pract 2013).  Σε μεταανάλυση επιβεβαιώθηκε μόλις το  5% των αναφερόμενων αντιδράσεων (Sacco KA  Allergy 2017).

Υπάρχουν διαφορετικά κλινικά σενάρια που εξηγούν μια «αλλεργία» και η μειοψηφία τελικά είναι πραγματική ΑΥ: μη ανοσολογικές ανεπιθύμητες αντιδράσεις  όπως κεφαλαλγία, μυκητιασικές λοιμώξεις, μεμονωμένα συμπτώματα από το πεπτικό, ήπια λοιμώδη εξανθήματα (πιο συχνά)

Οι καρβαπενέμες (ρίσκο <1%) και μονομπακτάμες (εξαίρεση: κεφταζιδίμη) είναι ασφαλείς εναλλακτικές επιλογές σε ασθενείς με αλλεργία σε πενικιλίνες και κεφαλοσπορίνες

Η αλλεργία στο κλαβουλανικό οξύ υφίσταται και προφανώς δεν σημαίνει αλλεργία στην αμοξυκιλίνη οπότε οι ασθενείς μπορούν να τη λάβουν, προφανώς όμως όχι το συνδυασμό. Πολύ εντυπωσιακό είναι το γεγονός περιπτώσεων  ταυτόχρονης ευαισθητοποίησης σε αμοξυκιλίνη και κλαβουλανικό.

Η επιλογή εναλλακτικών αντιβιοτικών, επί αναφερόμενης αλλεργίας έχει επίπτωση στον χρόνο θεραπείας, στην τοξικότητα και στο κόστος.

Οι ασθενείς αντιμετωπίζοναι πιο συχνά με κινολόνες, κλινδαμυκίνη, βανκομυκίνη και εμφανίζουν πιο συχνά λοιμώξεις από: Clostridioides difficile, methicillin-resistant Staphylococcus aureus και vancomycin-resistant Enterococcus (Macy E J Allergy Clin Immunol 2014).

Οι συνέπειες της επιλογής εναλλακτικών αντιβιοτικών οδηγούν αύξηση της συχνότητας εμφάνισης ανθεκτικών, στα αντιβιοτικά, βακτηρίων (Macy E Perm J 2009, Picard J Allergy Clin Immunol Pract 2013). Στην ΕΕ αναφέρονται 25000 θάνατοι/έτος, παγκοσμίως 700.000/έτος λόγω ανάπτυξης ανθεκτικών στελεχών (European Commission. A European One Health Action Plan against antimi-crobial resistance (AMR); 2017).

Η αύξηση του κόστους νοσηλείας είναι € 273/ασθενή/ημέρα, Ευρώπη (Sastre JJ Allergy Clin Immunol 2012) και  από $193 έως $ 4254 στις ΗΠΑ (Mattingly TJ J Allergy Clin Immunol Pract 2018).

Το μήνυμα που πρέπει να περάσει σε όλο τον Ιατρικό είναι ότι οι περιπτώσεις φαρμακευτικής αλλεργίας πρέπει να διερευνώνται και όχι οι ασθενείς να χαρακτηρίζονται ως αλλεργικοί χωρίς απόδειξη.

Footer logos 1
Footer logos 2
Footer logos 3