Δρ. Κωνσταντίνος Φ. Πεταλάς

Η κνίδωση εκ πιέσεως επιβραδυνόμενου τύπου (delayed pressure urticaria – DPU), το οποίο  πρωτοπεριγράφηκε το 1929.  Είναι το αποτέλεσμα της αντίδρασης υπερευαισθησίας στο ερέθισμα της πίεσης, μέσω του ερυθήματος του δέρματος και οιδήματος του δέρματος και υποδόριου ιστού τυπικά 4 έως 6 ώρες αργότερα. Οι βλάβες έχουν διάρκεια μέχρι 48 ώρες. Η αντίδραση έχει σχέση με την ένταση του ερεθίσματος, τη διάρκεια του, το σημείο του σώματος και τη δραστηριότητα της νόσου αφού η φυσική πορεία της χαρακτηρίζεται ως χρόνια με υφέσεις και εξάρσεις. Η DPU σε ένα υψηλότατο ποσοστό συνυπάρχει με χρόνια κνίδωση/ αγγειοοίδημα.

Παθογένεια

Πολλές προτάσεις υπάρχουν σχετικά με τη παθογένεια της DPU. Είχε τεθεί η άποψη αντίδρασης υπερευαισθησίας τύπου ΙΙΙ, μέσω ανοσοσυμπλεγμάτων, η οποία όμως δεν δικαιώθηκε εκ των αποτελεσμάτων αφού δεν υπάρχει αγγειακή διαταραχή, ο άμεσος ανοσοσφθορισμός είναι αρνητικός, το συμπλήρωμα φυσιολογικό.

Πολλοί ασθενείς λόγω του επιβραδυνόμενου τύπου της αντίδρασης δεν υποπτεύονται το αίτιο.

Η υποψία τροφικής αιτιολογίας καταρρίφθηκε από την αποτυχία της οποιαδήποτε δίαιτας ως μέτρο. Το σιτευτικό κύτταρο ίσως αποτελεί κέντρο της παθοφυσιολογίας αφού χορήγηση της ουσίας 48/80 που προκαλεί την αποκοκκίωση τους είχε σαν αποτέλεσμα την εξαφάνιση των βλαβών στα αντίστοιχα σημεία. Από την άλλη πλευρά η όχι καλή απάντηση σε πολλές των περιπτώσεων στην αντιισταμινική αγωγή θέτει υπό αμφισβήτηση την άποψη αυτή (1).

Μια μελέτη κατέδειξε αυξημένα επίπεδα μιας ουσίας με τα χαρακτηριστικά του LTB4 (2). Σε μια άλλη όμως δεν φάνηκαν αυξημένα επίπεδα στα  επίπεδα των εικοσανοειδών PE2, LTB4, LTC4, LTD4, LTE4, και 12 HETE στο δέρμα 6 ώρες μετά την άσκηση πίεσης με αποτέλεσμα να μην φαίνεται τροποποίηση στο μεταβολισμό του αραχιδονικού οξέος (3). Η IL-6 έχει βρεθεί σε υψηλές συγκεντρώσεις στο δέρμα σε βλάβες αλλά δεν φαίνεται να παίζει κύριο ρόλο αφού η IL-6 είναι αυξημένη σε πολλές δερματικές παθήσεις (4). Τέλος η απομόνωση της μείζονος βασική πρωτείνης των ηωσινοφίλων από βλάβες DPU συνιστά ρόλο των κυττάρων αυτών στη παθογένεια της (5).

Διάγνωση

Η διάγνωση της DPU βασίζεται στο ιστορικό, στην αναπαραγωγή των βλαβών. Η DPU θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε οποιαδήποτε κνίδωση δεν ανταποκρίνεται σε αντιισταμινικά. Πολλοί ασθενείς λόγω του επιβραδυνόμενου τύπου της αντίδρασης δεν υποπτεύονται το αίτιο και για αυτό  οι κατάλληλες ερωτήσεις σχετικά με δραστηριότητες θα κατευθύνουν το ιστορικό προς τη διάγνωση. Βάρος κρεμασμένο στον ώμο, να στηριχθεί κάποιος σε ένα τοίχο, μια σφιχτά δεμένη ζώνη, κατάκλιση σε σκληρά στρώματα είναι τέτοια παραδείγματα.

Η διαγνωστική δοκιμασία που χρησιμοποιείται δεν έχει τυποποιηθεί. Για παράδειγμα η τοποθέτηση στο αντιβράχιο βάρους 6,6 kg για 15 λεπτά και η εκτίμηση της αντίδρασης σε 6 ώρες είναι μια μέθοδος που στην κλινική πράξη είναι χρήσιμη. Όχι όμως και σε κλινικές μελέτες αφού δεν είναι απολύτως επαναλήψιμη. Διάφορες άλλες τεχνικές έχουν χρησιμοποιηθεί, φαίνεται η πιο αξιόπιστη να είναι η χρήση του δερμογραφόμετρου . Ο Lawlor το χρησιμοποίησε ασκώντας πίεση της τάξης 9,75 χ 10⁵ Pascals(=99,4 gr/mm² ) για 5, 15, 33, 70 και 100 sec καταλήγοντας σε σταδιακά αυξανόμενα αποτελέσματα (6). Ο Barlow το χρησιμοποίησε σε πίεση 100 gr/mm² gai 100 sec και κατέληξε σε αξιόπιστο αποτέλεσμα (7).

Η βιοψία είναι ενδεικτική της DPU. Καταρχήν τη διαχωρίζει από την κνιδωτική αγγειίτιδα. Η παρουσία των φλεγμονωδών κυττάρων είναι πιο επιθετική εκείνης που βλέπουμε στη χρόνια κνίδωση. Η εντόπιση τους φτάνει μέχρι το υποδόριο λίπος ενώ τα ουδετερόφιλα και ηωσινόφιλα κυριαρχούν. Μετά τις 24 ώρες τα μονοκύτταρα και τα ηωσινόφιλα είναι τα περισσότερα.

Η ηλικία εμφάνισης είναι μεταξύ 5 και 63 ετών, συνήθως όμως τρίτη ή τέταρτη δεκαετία. Η διάρκεια είναι από 1 έως 40 έτη, ο μέσος όρος 9 έτη, όμως η DPU έχει την τάση να υποτροπιάζει με αποτέλεσμα μετά από ένα έτος πλήρους ύφεσης μπορεί να επανεμφανίζεται.

Κλινική εικόνα - Φυσική πορεία

Οι πομφοί της DPU συνοδεύονται από κνησμό αλλά και αίσθημα καύσους, άλγος Αρθραλγίες αλλά και γριππώδης συνδρομή κατά τις κρίσεις με κακουχία, δεκατική πυρετική κίνηση μπορεί να εμφανισθεί. Ο χρόνος έναρξης ποικίλει, συνήθως είναι 4-6 ώρες αλλά μπορεί 30 λεπτά ή εννιά ώρες.

Τα επίπεδα των αναστολέων προτεάσης α-1 αντιθρυψίνη και ολική αντιθρυψίνη έχουν βρεθεί αυξημένα (2) όπως και λευκοκυττάρωση με ουδετεροφιλικό τύπο σε κρίση (8).

Η ηλικία εμφάνισης είναι μεταξύ 5 και 63 ετών, συνήθως όμως τρίτη ή τέταρτη δεκαετία. Η διάρκεια είναι από 1 έως 40 έτη, ο μέσος όρος 9 έτη, όμως η DPU έχει την τάση να υποτροπιάζει με αποτέλεσμα μετά από ένα έτος πλήρους ύφεσης μπορεί να επανεμφανίζεται.

Η ποιότητα της ζωής των ασθενών με DPU επηρεάζεται ιδιαίτερα. Είναι χαρακτηριστική μια μελέτη στην οποία χρησιμοποιήθηκε το DLQI (Dermatology Life Quality Index), ένα απλό ερωτηματολόγιο το οποίο μετράει την επίδραση δερματολογικών νοσημάτων στην ποιότητα ζωής των ασθενών και οι ασθενείς με DPU βρέθηκε να έχουν υψηλότερα σκορ από αυτούς με χρόνια κνίδωση (9).

Αντιμετώπιση

Οι περισσότερες μελέτες καταλήγουν στο συμπέρασμα της αναποτελεσματικότητας των αντιισταμινίκών. Υπάρχει μια μελέτη η οποία αναφέρει ότι 30 mg σετιριζίνης ημερησίως έχουν αποτέλεσμα τόσο στους πομφούς όσο και στο επίπεδο της κυτταρικής διήθησης (10).

Τα κορτικοστεροειδή σε δοσολογία 30 mg πρεδνιζολόνης ημερησίως πιθανώς να βοηθούν. Αντικρουόμενα αποτελέσματα υπάρχουν σχετικά με τη χρήση μη στερινοειδών αντιφλεγμονωδών τα οποία κατά κάποιους ερευνητές βοηθούν τη DPU αλλά είναι σαφές ότι αποτελούν εκλυτικό παράγοντα σχετικά με τη χρόνια κνίδωση η οποία συνήθως συνυπάρχει.

Θεραπείες οι οποίες επιδρούν στη χημειοταξία των ουδετεροφίλων έχουν χρησιμοποιηθεί όπως η κολχικίνη και η δαψόνη. Επίσης τα αντιλευκοτριενικά ενδεχομένως να βοηθήσουν μεμονωμένα (μοντελουκάστη)

Είναι  σαφές ότι η DPU είναι πολύ δύσκολη στη  αντιμετώπιση της. Ενδεχομένως ανοσοτροποποιητικά φάρμακα όπως η κυκλοσπορίνη σε αντίστοιχες προσπάθειες με αυτές για τη χρόνια αυτοάνοση κνίδωση να είναι η λύση (11).

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Kaplan AP, Horakova Z, Katz SI. Assessment of tissue fluid histamine levels in patients with urticaria. J Allergy Clin Immunol 1978;68:438.

2. Czarnetzski BM, Meentken J, Rosenbach T, Pokropp A. Clinical, pharmacological and immunological aspects of delayed pressure urticaria. Br J Dermatol 1984;111:315.

3.Lawlor F, Barr R, Kobza Black A, Cromwell O, Issacs J, Greaves M. Arachidonic acid transformation is not stimulated in delayed pressure urticaria. Br J Dermatol 1989;121:317

4. Lawlor F, Bird C, Camp R, Barlow R, Judge M, Kobza Black A, et al. Increased interleukin-6 but reduced interleukin-1 in delayed pressure urticaria. Br J Dermatol 1993;128-500.

5.  Leiferman KM, Haugen HS, Gleich GJ. Evidence for eosinophil degranulation in the late phase of the immediate weal and flare skin reaction. J Invest Dermatol 1986;56:488

6. Lawlor F, Kobza Black A, Milford Ward A, Morris R, Greaves MW. Delayed pressure urticaria, objective evaluation of a variable disease using a dermographometer: an assessment of therapy using colchicine. Br J Dermatol 1989;120:405.

7. Barlow RJ, Warburton F, Watson K, Kobza Black A, Greaves MW. The diagnosis and evidence of delayed pressure urticaria in patients with chronic urticaria. J Am Acad Dermatol 1993;29:954-8.

8, Barlow RJ, Ross EL, Macdonald D, Kobza Black A, Greaves MW. Adhesion molecule expression and the inflammatory cell infiltrate in delayed pressure urticaria. Br J Dermatol 1994;131:341-7

9. Finlay AY, Khan GK. Dermatology life quality index (DCQ1) a simple practical measure for routine clinical use. Brit J Dermatol 1994;19:210.

10. Kontou-Fili K, Maniatakou G, Demaka P, Gonianakis M, Palaiologos G, Aroni K. Therapeutic effects of cetirizine 2HCI in delayed pressure urticaria: clinicopathologic findings. J Am Acad Dermatol 1991;24:1090.

11. Kobza Black A. Delayed pressure urticaria. J Invest Dermatol 2001;6:148.