Δρ. Κωνσταντίνος Φ. Πεταλάς

Η αλλεργική ρινίτιδα αποτελεί ένα από τα πιο συχνά χρόνια νοσήματα. Είναι το αποτέλεσμα της ευαισθητοποίησης του οργανισμού σε ουσίες οι οποίες καλούνται αεροαλλεργιογόνα. Η αλλεργική ρινίτιδα μπορεί να είναι εποχιακή δηλαδή μόνο την άνοιξη ή ολοετής. Η εποχιακή αλλεργική ρινίτιδα αφορά στο 20% του γενικού πληθυσμού. Η αλλεργική ρινίτιδα μπορεί να είναι επίμονη (περισσότερο από τέσσερις ημέρες την εβδομάδα, περισσότερο από τέσσερις ώρες την ημέρα) ή διαλείπουσα. Επίσης μπορεί να είναι σοβαρή όταν προκαλεί διαταραχές στις φυσικές δραστηριότητες, στον ύπνο, στην εργασία ή ήπια.

Πώς δημιουργείται η αλλεργική ρινίτιδα

Αποτελεί την κλινική έκφραση μιας υπερβολικής και λάθους εκτίμησης του ανοσοποιητικού συστήματος έναντι «αβλαβών» ουσιών που αναγνωρίζονται ως παράσιτα με αποτέλεσμα την παραγωγή αντισωμάτων IgE τα οποία επικάθονται στην επιφάνεια των σιτευτικών κυττάρων (βασεόφιλων των ιστών). Όσο συμβαίνει αυτό το φαινόμενο ο ασθενής δεν εκδηλώνει συμπτώματα, βρίσκεται στη φάση της ευαισθητοποίησης.  Σε κάποιο σημείο ο ασθενής μεταπίπτει από την φάση της ατοπίας σε αυτή της αλλεργίας με αποτέλεσμα τα αλλεργιογόνα που εισπνέει πλέον να οδηγούν μέσω των επιτόπων που αποκαλύπτουν, στη γεφύρωση των αντισωμάτων και στην αποκοκκίωση των σιτευτικών κυττάρων. Η αποκοκκίωση οδηγεί στην απέλευθέρωση προσχηματισθέντων (ισταμίνη, τρυπτάση)  και νεοσχηματισθέντων (προσταγλανδίνες, λευκοτριένια) μεσολαβητών οι οποίοι έχουν σαν όργανα στόχους  τους βλενογόννους της ρινός, των επιπεφυκότων και των αεραγωγών (βρόγχων). Αυτός είναι ο λόγος που η αλλεργική ρινίτιδα πολύ συχνά συνοδεύεται από επιπεφυκίτιδα.

Τα συχνότερα αεροαλλεριογόνα είναι τα αγρωστώδη (πάνω από 600 είδη στον Ελλαδικό χώρο, η παριετάρια (περδικάκι), η ελιά, τα ακάρεα της οικιακής σκόνης, οι μύκητες Alternaria, Cladosporium τα επιθήλια της γάτας και του σκύλου. Λιγότερα συχνά είναι το χηνοπόδιο, το κυπαρίσσι, το πεντάνευρο, η αρτεμισία, το πεύκο.

Τα κυριότερα εποχιακά αλλεργιογόνα στον Ελλαδικό χώρο είναι οι γύρεις των αγρωστωδών που ανθοφορούν από τέλος Μαρτίου, της παριετάρια που ανθοφορεί από τέλος Φεβρουαρίου και της Ελιάς από αρχές Μαΐου. Πολύ προσεκτικοί πρέπει να είμαστε με τα ακάρεα της οικιακής σκόνης που ενώ αποτελούν κλασσικό ολοετές αλλεργιογόνο, στην πλειοψηφία των ασθενών συμπεριφέρονται αρχικά και για λίγα χρόνια εποχιακά και μετά αποκτούν τον ολοετή τους χαρακτήρα.

Τα συμπτώματα

Τα συμπτώματα της αλλεργικής ρινίτιδας είναι η καταρροή, η συμφόρηση, οι πταρμοί, ο κνησμός στη μύτη, στη μαλθακή υπερώα. Οι επιπεφυκότες εμφανίζουν δακρύρροια, κνησμό, ερυθρότητα. Το 30% των ασθενών με αλλεργική ρινίτιδα θα εμφανίσει άσθμα. Αυτό θα είναι αρχικά επίσης εποχιακό, είναι δυνατόν μετά από κάποιο χρονικό διάστημα να εξελιχθεί σε ολοετές. Τα κυριότερα συμπτώματα του άσθματος είναι ο βήχας , η δύσπνοια, το «βάρος» στο στήθος, ο συριγμός. Ο ασθενής με άσθμα εμφανίζει νυκτερινές αφυπνίσεις ενώ πριν εδραιωθεί μια τέτοια κλινική εικόνα εμφανίζει πιθανώς βρογχική υπεραπαντητικότητα η οποία εκδηλώνεται ως βήχας στην παρατεταμένη ομιλία, στο γέλιο, στις φωνές, στην εισπνοή ψυχρού αέρα, μετά από κοινό κρυολόγημα.

Η ηλικία εμφάνισης της αλλεργικής ρινίτιδας μπορεί να  είναι οποιαδήποτε, πιο συχνή η εφηβική και η νεαρή ενήλικη. Είναι πολύ σπάνιο να εμφανίσει  ένας οργανισμός αλλεργική ρινίτιδα πριν την ηλικία των 5 ετών ή μετά τα 65 έτη. Όσο μεγαλύτερη είναι η ηλικία έναρξης τόσο πιο πιθανή είναι η εμφάνιση άσθματος.

Στις πιο μικρές ηλικίες η αλλεργική ρινίτιδα είναι πιο συχνή στα αγόρια, με την πάροδο του χρόνου όμως αυξάνεται στα κορίτσια και εξισώνεται. Η παρουσία αλλεργικής ρινίτιδας στον ένα και ακόμη περισσότερο και στους δύο γονείς αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης στο παιδί. Περισσότερα αδέρφια σημαίνει μικρότερος κίνδυνος, υψηλού επιπέδου κοινωνικοοικονομικές συνθήκες ζωής σημαίνει μεγαλύτερο κίνδυνο. Η αλλεργική ρινίτιδα εμφανίζεται πιο συχνά σε περιοχές αστικές και λιγότερο σε αγροτικές. Όλα τα παραπάνω στοιχεία σχετίζονται με τη θεωρία της Υγιεινής σύμφωνα με την οποία η προστασία του οργανισμού από τις λοιμώξεις όπως επιτυγχάνεται στο «αποστειρωμένο» περιβάλλον της πόλης σε συνδυασμό με την ρύπανση αλλά και τους όλο και αυξανόμενους εμβολιασμούς στρέφει το ανοσοποιητικό σύστημα προς τις αλλεργίες.

Η διάγνωση

Η διάγνωση της αλλεργικής ρινίτιδας γίνεται με βάση το ιστορικό, την αντικειμενική εξέταση (ρινοσκόπηση) και τη διενέργεια δερματικών δοκιμασιών δια νυγμού (skin prick tests) σε ειδικά διαμορφωμένα εκχυλίσματα που περιέχουν τα υπεύθυνα αλλεργιογόνα. Η ρινοσκόπηση θα καταδείξει μωβ βλεννογόνο σε αντίθεση με την ερυθρότητα που συναντάμε σε άλλες μορφές ρινίτιδας. Οι δερματικές δοκιμασίες δια νυγμού είναι απολύτως ασφαλείς, ανώδυνες και αξιόπιστες. Προϋπόθεση αποτελεί ο ασθενής να μην βρίσκεται υπό αντιισταμινική αγωγή τις τελευταίες δέκα ημέρες. Ίσως σε ορισμένους ασθενείς τα εκχυλίσματα χρειασθεί να τοποθετηθούν στη ράχη για τη διενέργεια των tests.

Πολλές φορές τα tests πρέπει να υποστηριχθούν από ανίχνευση ειδικής έναντι των υπεύθυνων αλλεργιογόνων IgE μέσω εξέτασης αίματος οι οποίες δεν επηρεάζονται από τυχόν λήψη αντιισταμινικής αγωγής.. Ο συνδυασμός του ιστορικού του ασθενούς με τις εξετάσεις οδηγεί στη διάγνωση. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτεί το θέμα της υποκλινικής ευαισθησίας. Δεν σημαίνει ότι όπου ο ασθενής είναι θετικός στις εξετάσεις του αίματος ή στα skin prick tests είναι αυτομάτως και αλλεργικός σε αυτά. Είναι απαραίτητη η κλινική συσχέτιση των αποτελεσμάτων με τα συμπτώματα.

Ο τρόπος αντιμετώπισης της αλλεργίας βασίζεται στο τρίπτυχο αποφυγή, φαρμακευτική θεραπεία, ανοσοθεραπεία

Τέλος οριστική λύση σε δύσκολες ως προς τη διάγνωση περιπτώσεις δίνει η ρινική πρόκληση ή η πρόκληση επιπεφυκότα με ειδικά επεξεργασμένο το αλλεργιογόνο που έχει σαν στόχο την αναπαραγωγή των συμπτωμάτων.

Ένα φαινόμενο που χαρακτηρίζει τους αλλεργικούς ασθενείς είναι η ρινική υπεραντιδραστικότητα δηλαδή η εκδήλωση των συμπτωμάτων ακόμη και εκτός εποχής με αφορμή έκθεση σε ερεθίσματα όπως έντονες οσμές, καπνός. Επίσης οι αλλεργικοί ασθενείς μπορεί να συνεχίσουν να εμφανίζουν συμπτώματα και μετά το τέλος εποχής για κάποιο χρονικό διάστημα λόγω κεκτημένης αποκοκκίωσης σιτευτικών κυττάρων (priming effect). Οι αλλεργικοί ασθενείς όταν εκτίθενται σε ένα  ιό εμφανίζουν παρατεταμένη και πιο έντονη συμπτωματολογία. Έχει αποδειχθεί ότι πολλές από τις κυτταροκίνες και τα κύτταρα  φλεγμονής που συμμετέχουν είναι παρόμοια με της αλλεργικής αντίδρασης με αποτέλεσμα να θεωρούμε σήμερα ότι συμπεριφέρονται στο λοιμογόνο παράγοντα ως αλλεργιογόνο.

Η αλλεργική ρινίτιδα δεν είναι η μόνη χρόνια ρινίτιδα. Στη διαφοροδιάγνωση συμπεριλαμβάνονται η αγγειοκινητική, η επαγγελματική, η φαρμακευτική, η λοιμώδης, η ιδιοσυγκρασιακή, τροφική, η ορμονική,  η NARES (non allergic rhinitis with eosinophilia), η ερεθιστική, η ατροφική, η ρινίτιδα λόγω γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης.

Αντιμετώπιση

Ο τρόπος αντιμετώπισης της αλλεργίας βασίζεται στο τρίπτυχο αποφυγή, φαρμακευτική θεραπεία, ανοσοθεραπεία.

Η αποφυγή είναι θεραπευτικό όπλο μόνο στα αλλεργιογόνα που προέρχονται από επιθήλια ζώων και ημίμετρο στην αντιμετώπιση της αλλεργίας των ακάρεων. Όσον αφορά στην αντιμετώπιση των γύρεων η αποφυγή είναι ουτοπική.

Η φαρμακοθεραπεία γίνεται μέσω της αντιισταμινικής αγωγής και των ρινικών στεροειδών. Η φαρμακοθεραπεία έχει νόημα εφόσον ξεκινά 15 μέρες πριν τη συνήθη έναρξη της ανθοφορίας και λαμβάνεται διαρκώς μέχρι το τέλος εποχής. Τα εν λόγω σκευάσματα είναι απολύτως ασφαλή αλλά δεν τροποποιούν τη φυσική πορεία της νόσου σε αντίθεση με την ανοσοθεραπεία.

Η ανοσοθεραπεία είναι η ιατρική πράξη χορήγησης σταδιακά αυξανόμενων δόσεων παράγωγου αλλεργιογόνου σε έναν ασθενή με σκοπό τη βελτίωση των συμπτωμάτων του που οφείλονται σε αυτό.

Η ανοσοθεραπεία είναι ενέσιμη ή υπογλώσσια. Η ενέσιμη εκτελείται στο ιατρείο (1 ένεση ανά μήνα, μετά από τη φάση έναρξης όπου ο ασθενής εκτελεί μια συνεδρία ανά εβδομάδα). Η υπογλώσσια λαμβάνεται στο σπίτι καθημερινά. Τα αποτελέσματα μεταξύ των δύο είναι συγκρίσιμα, με μικρή υπεροχή της ενέσιμης, η ασφάλεια και των δύο δεδομένη.

Η αποτελεσματικότητα της ανοσοθεραπείας είναι τεκμηριωμένη σε σχέση με τα αγρωστώδη, την παριετάρια, την ελιά, τα ακάρεα της οικιακής σκόνης, το ragweed, τη σημύδα, το επιθήλιο της γάτας, alternaria, cladosporium.

Τα κύρια ερωτήματα είναι κατά πόσον μετά τη διακοπή της ανοσοθεραπείας το αποτέλεσμα παραμένει, το κατά πόσον η ανοσοθεραπεία αποτρέπει την εξέλιξη της ρινίτιδας σε άσθμα και επίσης κατά πόσον η ανοσοθεραπεία σε ένα αλλεργιογόνο αποτρέπει την ευαισθητοποίηση σε άλλα. Οι μελέτες οι οποίες υπάρχουν στη διάθεση μας απαντούν καταφατικά σε όλα αυτά τα ερωτήματα με συνέπεια να γνωρίζουμε σήμερα ότι η ενέσιμη ανοσοθεραπεία επάγει ανοσολογική και κλινική ανοχή, έχει μακροχρόνια αποτελεσματικότητα και τροποποιεί τη φυσική πορεία της νόσου.

Οι ενδείξεις της ανοσοθεραπείας είναι:

• Αγρωστώδη, Παριετάρια, Ελιά, Ragweed, Σημύδα, Επιθήλιο γάτας, Dermatophagoides Pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Κυπαρίσσι (WHO position paper 1998) – ασφάλεια αποτελεσματικότητα
• >5 ετών, <60 ετών
• Ασθενείς με ρινοεπιπεφυκίτιδα και άσθμα που οφείλονται στα αντίστοιχα αλλεργιογόνα
• Μη πολυευαίσθητοι
• Εποχικοί
• Με ρινίτιδα και συμμετοχή από το κατώτερο αναπνευστικό εντός εποχής
• Με ελλιπή έλεγχο των συμπτωμάτων μέσω της φαρμακοθεραπείας
• Ασθενείς που δεν επιθυμούν ή έχουν παρενέργειες από τη φαρμακοθεραπεία

Αντενδείξεις της ανοσοθεραπείας είναι:

Απόλυτες

• Σοβαρά νοσήματα του ανοσοποιητικού, του καρδιαγγειακού, νεοπλασία, χρόνιες λοιμώξεις.
• Βαρύ άσθμα με FEV1<70% υπό αγωγή
• Αγωγή με β-αποκλειστές
• Αδυναμία συμμόρφωσης

Σχετικές

• Εγκυμοσύνη
• Σοβαρή ατοπική δερματίτιδα

Η αλλεργική ρινίτιδα είναι νόσημα το οποίο πλήττει σοβαρά την ποιότητα ζωής του ασθενούς και θα πρέπει να διαγιγνώσκεται, θεραπεύεται έγκαιρα πριν εξελιχθεί σε άσθμα ή αποκτήσει ολοετή και πιο έντονο χαρακτήρα.